【清代名医◎叶天士】治肝二十二法

  肝乘于胃,其气冲逆。呕吐不食,或吞酸,痞胀,眩晕,不食,胃痛,头巅痛,吐蛔,脉左弦右弱等。

  【处方】人参9g,白茯苓9g,乌梅9g,白芍9g,黄连3g,川楝子6g,淡干姜6g,川椒3g,清半夏9g。

  【加减】脉右坚有力,体不虚者,去人参、茯苓;吐酸水、脘痛者,加吴萸;脉微细,阳伤者,去黄连、川楝子,加淡附片;泄泻者,去黄连、川楝子、川椒,加白术、木瓜、荷叶、甘草。

  【体会】《内经》称“阳明为阖”,阖则无可乘之隙。若阳明之虚,空洞若谷而不阖,则厥阴风木得以乘之,使胃失降下之性、消化之职,则呕吐、不食、疼痛等病皆作。方中人参、茯苓补其胃,乌梅、白芍制其肝;肝寄相火,黄连、川楝子之苦以降火,得姜椒之辛热,成苦与辛合,能降能通,再入半夏以止呕吐。凡肝乘其胃与肝强胃弱所引起诸病,以此法加减,皆可立效。叶氏论乌梅,有云:“梅占先春,花发最早,得少阳生气,非酸敛之收药,得连、楝苦寒,《内经》所谓酸苦泄热也。”余每用于病后不食而兼有热象者恒效。

  【处方】黄连5g,淡吴萸2.4g,清半夏9g,白茯苓9g,广橘红6g,生姜汁2匙。

  【加减】脉虚不食者,加人参;胃中寒痛者,去黄连,加高良姜;脉弦,痛在少腹者,去黄连,加青皮、小茴香;肝火盛者,去橘红,加川楝子。

  【体会】此辛通苦降之法,吴萸平其肝,夏、苓、姜、橘和其胃,正合苦与辛合,能降能通,通则不痛,降则不呕,使肝气得平,胃气得和,自然肝胃调和而痊。

  【处方】旋覆花9g,代赭石12g,人参9g,茯苓9g,姜半夏9g,生姜3片。

  【加减】呃逆者,去旋覆花,加丁香皮、干柿蒂;便溏,吐食者,去旋覆花,加白术。

  【体会】此仲景旋覆代赭汤之加减法,去甘草、大枣之守中,加茯苓之淡渗,即参苓通补其胃,旋覆散结下气,代赭重镇逆气,佐小半夏汤止呕和胃。盖胃性原属下降,反逆而上者,肝乘故也。丹溪云:“上升之气,多从肝出。”因肝气升逆,致胃腑不降。张锡纯以为,“赭石,为赤铁矿之石,系三氧化二铁,用以制肝镇逆也”。

  【处方】人参9g,茯神9g,炙甘草6g,生谷芽9g,木瓜9g,南枣3枚。

  【加减】胃阴虚口干者,加原麦冬;胃虚肝乘,久泻不食者,去南枣,加乌梅、炒菟丝子;兼肝火,头痛,目赤者,去南枣、谷芽,加丹皮、桑叶。

  【体会】肝为刚脏,其性急躁,又为风木之脏,最易犯胃。此法用参苓益胃,佐南枣纯甘之味以养胃体,谷芽鼓舞胃气,以理胃之用;胃之贼者为肝,故用木瓜之酸以泄肝;入甘草以调和诸药,共成缓肝益胃之效。《内经》称:“肝苦急,急食甘以缓之。”全剂南枣、甘草得甘味最厚,不特养胃补虚,且可缓肝之急,用于虚人病后,胃气不醒者,最为合适。

  【处方】人参9g,炒白术9g,白茯苓9g,炙甘草2.4g,大乌梅9g,宣木瓜12g。

  【加减】晨起泄泻者,加炒菟丝子;脘腹寒胀者,去乌梅、甘草,加陈皮、厚朴、附子;兼肝火寝食不适者,去木瓜、乌梅,加丹皮、桑叶;脘腹胀痛,呕吐者,去乌梅、木瓜,加吴萸、白芍。

  【体会】脾虚则清气不升而泻,肝风乘之则腹鸣、胀痛。法取四君子汤以扶脾,加乌梅、木瓜以泄肝,肝得泄而脾始可扶,即东垣谓“治脾胃必先治肝”之义。

  【处方】制首乌9g,枸杞子9g,刺蒺藜9g,桑椹子9g,穞豆衣6g,白茯神9g,南枣3枚。

  【加减】呕吐者,加紫石英;头痛者,加黄菊花;肝虚目花者,去穞豆衣、南枣,加石决明、白菊花。

  【体会】此方制首乌、枸杞子、桑椹子味甘多液以养肝,刺蒺藜、穞豆衣平肝息风以理肝,茯苓行阳入胃,南枣甘润安中。肝为刚脏,其阴易亏,胃为阳土,亦宜柔润,今肝得养而胃亦同养,一方两利,故名同治。

  【主治】面萎黄少泽,纳食不旺,每交春夏阳升,情志不适必吐血,脉弦促而芤。

  【处方】人参9g,茯神9g,炙甘草3g,当归身6g,白芍6g,炒枣仁9g,远志6g,桂圆肉6g。

  【体会】肝藏血,脾统血。其肝郁脾虚之体,每当春时阳气升腾,复因郁怒,则五志之火内动,气机悖逆,脾土受戕,肝脾藏统失司而吐血。法当肝脾两调,取归脾汤去芪、术、木香诸刚性动药,加白芍以和肝脾之阴,俾脏阴充复,阳不妄升,其血自止,所谓“急宜培养中宫,中流砥柱,风阳不得上越,而血可止矣”。观叶氏用药,凡中气衰微,饮食减少者,每用甘温守中、补中之法,深得仲景之旨。

  【主治】热耗脏阴,肝风内动。神识愤愦,或手足瘛疭,或头痛不止,或头目昏眩等。

  【处方】石决明30g,钩藤18g,生地18g,羚羊角6g,桑叶6g,黄菊花9g。

  【加减】神识昏迷不醒者,去生地,加犀角(水牛角代)、鲜菖蒲、郁金;兼痰者,加胆南星、竹沥;脉弦,头胀,耳鸣,颧热者,去羚羊角、菊花、钩藤,加夏枯草、石斛、茯神。

  【体会】肝为风木之脏,主动,主升。升动无制则神明被扰,头目昏眩,甚则神识不清。方用羚羊角、钩藤清肝止痉,石决明介类潜阳,菊花、桑叶平肝息风,生地滋阴增液,合而共成清肝息风,滋阴潜阳之效。

  【主治】脏阴亏损,阳化内风,上实下虚。头晕,耳鸣,肉,肢麻,身若浮云,脚步如悬等。

  【处方】大熟地120g,龟甲90g,左牡蛎90g,山萸肉60g,五味子30g,白茯神60g,灵磁石30g,青盐15g,牛膝90g。

  【加减】胃虚纳差者,去山萸肉、磁石,加人参;遗精者,去磁石、青盐、牛膝,加芡实、莲子、金樱子。

  【体会】肾主水,藏精,肝赖肾水以涵养,遂其生发条达之性。若肾精亏损,肾水不足,则肝失涵养,而致肝阳上亢,虚风内动,上蒙清窍,诸病乃生。《内经》言:“阴平阳秘,精神乃治。”今阴液亏乏而不与阳平,则阳失依恋,不与阴秘。阳主动,动则升腾上扰,遂成下虚上实之病。上实者,风阳鼓动,头旋、耳鸣、烦躁不安、肢麻、汗泄,甚则昏蒙、痉厥等症频起;下虚者,少阴之阴既竭,厥阴之阳窃发是也。故叶氏云:“但身中阳化内风,非发散可解,非沉寒可清,与六气火风迥异。”诚为精确不磨之论。治法取静以制动,加以潜阳,用熟地滋少阴之水,萸味酸以收之,龟牡介以潜之,磁石重以镇之,青盐润下,牛膝下行,全料阴药,虑其呆滞,入茯神淡渗行阳,走而不守,以斡旋阴阳和洽之效,脏阴亏损,非旦夕可复,故取丸方缓图。

  【主治】肝阴亏损,内风扰动。头目不清,眩晕,或心悸,脘痹,咽阻,筋惕,肌麻,心烦,不寐,牙痛,脉左数右虚等。

  【处方】大生地18g,阿胶9g,牡蛎12g,白芍9g,天冬9g,茯神9g。

  【加减】中虚者,加甘草、红枣;不寐者,去白芍,加鸡子黄;喉痒,干咳者,去白芍、牡蛎,加沙参、麦冬。

  【体会】肝脏内寄相火,体阴而用阳,于卦为“震”,一阳下蓄,禀少阳春生之性。若阴液枯少,阳失依附,则动而生风,此风上冒清窍则眩晕、耳鸣,甚则状如中厥,舌喑难言;游行扰络,则吐血、衄血,变幻多端,勃然而至。方用生地、阿胶柔润养肝,牡蛎、白芍咸酸息风,天冬生上下之津,茯苓理阴阳之位,方虽平淡,功效颇伟。

  【体会】厥阴风木,须阴血以濡养,如血液空虚,则刚燥生风,是宜和血养血为主。“治风先治血,血行风自灭”,故当取当归、白芍以养血,川芎以和血,刺蒺藜、桑枝以祛风,使血和风平,头痛自解。

  【处方】制首乌120g(烘),枸杞子60g(去蒂),当归身60g,怀牛膝60g(蒸),明天麻60g(面煨),三角胡麻60g(打碎水洗十次,烘),黄菊花90g(水煎汁),川石斛120g(水煎汁),小黑豆衣120g(水煎汁)。

  【加减】肝虚风动上巅,头目不清者,去三角胡麻、天麻、当归身;血虚风动,左臂木痛引肩者,去石斛、牛膝、黑豆衣、天麻,加柏子仁、刺蒺藜、桑枝。

  【体会】肝藏血,血荣筋。今血虚液枯,不能涵养肝木,内风袭络,血不荣筋,筋乃拘急而肢体偏枯,故与外风无关。方取杞子、首乌以养肝,归身、胡麻以养血,天麻、黑豆衣、菊花以息风,石斛滋阳明津液以溉四肢,牛膝强壮筋骨且制升动。营虚弱体,非汤剂可涤可攻,用丸剂缓图,取渐养渐痊之义。其制法三汁为丸极细,皆寓精意。

  中风偏瘫不必拘泥于“右瘫属气虚,左瘫属血虚”,临床应据脉症,辨明阴虚或阳虚。若阴虚筋脉拘急,肢体不用者,则用此法;若阳虚肢体缓疭不收者,则宜补气活血,通络祛风,每用补阳还五汤,疗效较佳。倘配合针灸、推拿、理疗等法,可显著增强疗效,缩短病程。

  【主治】脏躁证。悲伤哭泣,象如神灵所作,或面色青白,入夜颧赤,头蒙,耳响,舌心干而不饮,或惊惕少寐,心悸不安,或惊恐畏怯等。

  【加减】惊恐、畏怯者,去白芍,加龙骨、牡蛎;肝风头晕甚者,去枣仁,加生地、阿胶、牡蛎;营虚多汗,寒热,腹痛者,去枣仁,加当归。

  【体会】愚见中医学所称之肝脏,非指实质之肝脏而言,乃主要指现代医学之神经系统。《内经》云:“肝者将军之官,谋虑出焉。胆者中正之官,决断出焉。”若肝胆非指神经系统,何以有计谋、思虑及是非决断等意识?其他如《内经》中“其华在爪,其充在筋,以生血气”,“藏精于肝,其病发惊骇”,“在志为怒,怒伤肝”,等等,皆言及神经之生理或病理。因此,中医学从肝辨证治疗神经系统疾病,有其科学的一面。脏躁证,类似歇斯底里,中医辄谓因情志抑郁或思虑过度,心肝阴受损,致脏阴不足而成,仲景立甘麦大枣汤治之。《内经》云:“肝苦急,急食甘以缓之。”方中取甘草甘缓和中,缓其急迫紧张之势;小麦甘凉之性,宁心火以养肝阴;大枣甘而多液,滋补脾营;叶氏加入枣仁、白芍以增强养阴安神之力。全剂合成甘缓之性,有和肝、缓肝的解急之效。但非急骤见功,须多服为佳。此方叶案变化极多,余遵而用之,治验多人。

  【主治】操持太过,谋虑不决,肝阴胆汁两耗,阳阴脉空风动。癫狂病,手足牵掣搐掉,掣掉作则心明,掣掉止则神昏。

  【处方】白芍9g,山萸肉9g,白石英18g,淮小麦18g,南枣18g,炙甘草3g。

  【加减】产后液伤,络虚风动,忽然腰腹大痛,或攒膝跗足底,或引胁肩胛,甚则呕吐者,去萸肉、石英,加阿胶、生地;营阴耗损,神烦心悸,头晕者,去石英、萸肉,加柏子仁、茯神。

  【体会】叶言操持太过,谋虑不决,乃遵《素问·灵兰秘典论》中“肝者将军之官,谋虑出焉”之说推论病原。阳阴脉空风动,系引《难经·二十九难》中“阴为病,阳缓而阴急;阳为病,阴缓而阳急”之论推求病机。盖肝胆液耗,肾阴亦伤,而阴为足少阴肾经之别脉,阳为足太阳膀胱经之别脉,足少阴与足太阳互为表里,故阴阳脉亦因之而空虚。阴阳脉主濡目养筋以司运动,今脉气空虚,肝胆风阳乘虚而袭,则掣掉作而心明;“风者,善行而数变”,肝胆风阳乘太阳经脉之虚,上入于脑,则掣掉止而神昏。然万变不离其宗,本病总属脏阴亏损,内风游动所致。故取甘麦大枣汤润燥缓急,萸肉、白芍涵肝敛阴,石英温润镇冲,合成酸甘化阴之法。俾脏阴复,营血足,脉充盈,风自息,则癫疾解。

  甘缓和肝法去枣仁,加萸肉、石英,即甘酸养肝法。前为甘缓,此属甘酸,主方虽同,稍予加减,法则即变。细读叶案,大有“一法之中八法备焉;八法之中,百法备焉”之感。

  【处方】大熟地18g,龟甲12g,枸杞子9g,淡苁蓉9g,五味子9g,粉丹皮6g,天门冬9g,川石斛9g,磁石15g,甘菊花6g。

  【加减】肝肾精虚,足痿难行者,去五味、丹皮、石斛、菊花,加牛膝、巴戟、当归、虎骨(现多用牛、猪骨代)。

  【体会】观叶氏治肝肾,凡肝肾之阴皆虚者,如《临证指南医案·肝风门》云:“大凡肝肾宜润宜凉,龙相宁,则水源生矣。”此为论其常,如乙癸同治等方即是。然又有阴损及阳之病,肾主水火之司,下元空虚,不独肾阴之一者而已,其肾阳亦多有衰弱不振者。仲景有肾气丸之设,而桂附气味雄烈,精血虚涸之体能免辛热劫液之弊耶?况内风阳动,刚热更可助阳,能无意外之虑乎?故叶氏凡遇肾虚不能涵肝,肝阳化风震动者,有温养肾精,佐以凉肝之法。《叶氏医案存真》中又云:“肾中内寓真火,宜温,肝木相火宜凉,凡益肾取乎温养,必佐凉肝以监制,方无偏党。”此番议论,精确不磨,是常法外之又一法也。

  方中熟地、龟甲以益阴填下,苁蓉、枸杞以温养真火,丹皮、菊花以凉肝,石斛、天冬以生津,五味子敛纳于下,灵磁石重镇于上,以制阳气上升也。

  【主治】脉动如数,按之不鼓,便血日久,吸促如喘,心悸,耳鸣;或脉细,悠悠头巅疼痛,自利兼血,汗出淋漓,不渴,昏倦如寐,舌紫绛等。

  【处方】禹余粮12g,赤石脂12g,人参9g,五味子9g,山萸肉9g,宣木瓜9g,菟丝子饼为丸。

  【体会】此固摄少阴兼平肝风之法从仲景桃花汤化出。桃花汤为治少阴阳虚,填塞阳明之法,今变化为治少阴液虚风动之方。其意谓便血日久,脂液暗耗,肝肾之阴必伤,肝阴耗则风阳越,肾阴竭则关闸撤,然胃腑以通为补,而关门不固,焉有平期?是出其通权达变之治,用以固胃关即是摄少阴。方义见叶氏自注:“李先知曰:‘下焦有病人难会,须用余粮、赤石脂。’以土属外刚内柔,味酸质厚,能填阳明空漏;人参益气生津,合木瓜以入胃,萸味酸收,敛液固阴,以息肝风。盖阳明阳土,宜济以柔,不用刚燥,虑其劫液耳。”剖析甚详,毋庸再赘。

  【主治】肝经郁火,嗔怒致伤,木火上升。咽痛不寐,或目赤,颊肿,耳鸣,脉象弦数。

  【加减】不寐者,去夏枯草,加半夏、茯神;耳下肿,有核者,加川贝、牡蛎;胸脘微痛者,去夏枯草,加菊花;口苦,热盛者,加龙胆草;肝火郁胃,胸痞,脘嘈者,去钩藤、夏枯草,加石决明、细生地、三角胡麻。

  【体会】此为治肝经郁火,肝阴未伤之证。肝为将军之官,风木之脏,内寄相火。凡五志七情之动,悉从火化,火从其类,故肝火之病极多;火性炎上,而头为至高之位,每受其累。因火自风发,用桑叶、钩藤清肝息风,佐夏枯草兼散郁结;丹皮泄肝凉血,栀子导火下行。合之共奏清肝泻火,消风散肿之效。

  【加减】气滞胁肋胀痛者,去当归、白芍,加青皮、橘叶;气血热者,加山栀、丹皮。

  【体会】此法即逍遥散加减,逍遥散从肝脾两调立法,治因郁致损,土木交伤之病。今肝气郁结,脾气无伤,则宜减健脾守中之白术、甘草,加郁金、香附以理肝气,气得畅而郁亦解矣;理气血药中,柴胡微升,以引少阳生气,使肝木条达,遂其曲直之性。若内热外热盛者,加丹皮解肌热,焦栀清内热,是取加味逍遥之义。

  【处方】川楝子6g,淡吴萸3g,生香附6g,小青皮5g,延胡索9g,川黄连3g。

  【加减】兼寒者,去黄连,加桂枝、川椒;痰浊上逆者,去黄连,加半夏、茯苓。

  【体会】肝藏血,主疏泄。肝郁则经气不利,胁肋疼痛;由郁生热而犯胃,则脘痛、呕吐、吞酸、不食、舌红苔黄、脉弦。《内经》云,“诸逆冲上,皆属于火”,“诸呕吐酸,皆属于热”。故治宜泄肝以止痛。川楝、延胡为金铃子散,一泄气分之热,一行血分之滞,为治热厥心痛佳剂;川连、吴萸为左金丸,苦辛化浊,通降清热;再以香附、青皮疏理肝气;盖肝为刚脏,内寄相火,相火动则君火亦无有不动,法用川楝平相火,黄连平君火,二火宁,痛可止。

  【处方】明天麻5g,刺蒺藜9g,钩藤9g,白茯苓9g,清半夏9g,广橘红5g。

  【加减】热痰阻咽,咯吐不利者,去半夏、橘红,加川贝,竹沥;痰火头痛者,加山栀、菊花;胸闷,恶寒者,加桂枝。

  【体会】清阳不旋,湿痰生;内风日沸,眩晕起。丹溪有“无痰不作眩”之谓。湿痰治法,首推二陈,今减甘草之守中助湿,欲其流利之速,加天麻、钩藤以平肝息风,共为风痰两解之治。此法与半夏白术天麻汤都治风痰眩晕。对比之下,此法以平肝息风为主,佐以化痰,宜于肝风挟痰上冒之证;后方以运脾燥湿为主,兼以息风,宜于痰浊上扰,引动肝风之证。组方侧重不同,应证亦各有别。

  【处方】淡豆豉9g,黑山栀9g,广郁金9g,川黄连5g,淡竹茹9g,清半夏6g,粉丹皮9g,生姜3片。

  【加减】气火上郁,脘中窒痛,呕涎者,去丹皮、黄连,加瓜蒌皮、杏仁;因郁怒而致心胸及背痛甚,至气阻咽喉,呼吸有声,吐涎沫,又不热渴者,去连、夏、丹、姜、茹,加瓜蒌皮、杏仁、枇杷叶;脉数,按之涩,腹痛,呕吐,痧秽格拒者,去郁、连、茹、丹、姜,加豆蔻、桔梗、广皮;舌黄,微渴,痰多咳逆,食下欲噎,病在肺胃者,去连、茹、夏、丹、姜,加杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮。

  【体会】此为苦辛泄降,以宣泄肝火之法。用栀子豉汤加郁金以宣上焦肺气;用黄连之苦降,生姜、半夏之辛开,丹皮佐栀子以泻火凉肝;竹茹佐豆豉以和胃气。观叶氏栀子豉汤之运用,凡上中两焦气结热郁之病,皆可以此方加减治之。既可用于外感病,如风温、暑温、湿温等,又可用于杂病,如眩晕、脘痞、胃痛、呕吐、吐血等。每加入微苦微辛之药,意取微苦以清降,微辛以宣通,如杏仁、瓜蒌皮、郁金、豆蔻、橘红、枳壳之类,应用极广,细阅原书可知。

  【处方】生地30g,龙胆草6g,芦荟6g,木通6g,黑山栀10g,丹参12g,青黛3g,薄荷叶15g。

  【体会】肝脏内寄相火,在志为怒。因恼怒惊恐,相火窃发,上扰神明,则夜不入寐,神识昏蒙,语言时昏时清,现代医学称歇斯底里发作。初起宜泻火安神,法取河间当归龙荟丸,去四黄、二香、当归、神曲,加生地、丹参、薄荷。以胆草、芦荟、青黛苦寒凉肝泻火,山栀、木通导火下行;然泻火必须补水,故入生地以滋肾,丹参以宁心;妙在稍加薄荷一味,有轻散上达之功,免诸药苦寒沉滞之弊。叶氏云:“今以阳逆狂乱,非苦药之降,未能清爽其神识也。”此法意在苦寒直降,使上扰之肝火得以下泻,精神乃可复常。凡癫狂初起,投以此法,屡试屡效。

  上述治肝二十二法,以见叶氏治肝妙用之一斑。是以治肝之法纷繁,而于治疗杂病为尤多也。昔王旭高生于叶氏之后,所著《西溪书屋夜话录》阐明肝病治法,较为详尽。王氏归纳为肝气、肝风、肝火三者立言,其实乃采叶氏之法,加以归纳发挥而已。

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