4 桂枝加芍药汤

  [释义]本条辨太阳病误下后,导致邪陷太阴的两种转归及证治。邪在太阳之表,

  当以汗解之。若医者失察,反用下法,是属误治,易致病邪内陷,陷入太阴则脾伤气滞

  络瘀,随病邪轻重,或体质不同,而呈现两种证候,其一,腹满时痛者,桂枝加芍药汤

  主之。以方测证,此条之病机是邪陷太阴,脉络不和,筋脉拘急,而非脾阳虚损,故未

  见吐利、食不下及腹满痛等证。由于脾家气滞,络脉瘀阻,故曰属太阴也。惟其脾阳无

  明显虚损,则有阳通之机。当其通时,疼痛自减,当其不通时,则腹痛时作,因之曰:

  腹满时痛。法当通阳和络,缓急止痛,方宜桂枝加芍药汤。其二,若气滞络瘀较重,而

  见“大实痛”者,即腹部持续而严重的胀满疼痛,则不仅是气血不和,且有阳明之实,

  证见腹部胀满疼痛拒按,大便不通。此为太阴阳明同病,故此时当通阳和络,缓急止

  痛,兼以泻实除满,方用桂枝加大黄汤。此证的腹满痛是属脾气不和,气滞络瘀兼挟积

  滞的虚中挟实证,故与阳明实证的单纯燥热邪气盛实不同。此证大实痛,并无燥热津伤

  成无己:表邪未罢,医下之,邪因乘虚,传于太阴,里气不和,故腹满时痛,与桂

  枝以解表,加芍药以和里;大实大满,自可除下之,故加大黄,以除大实。(注解伤寒

  汪苓友:此条系太阳病传人太阴之证。太阳何以骤传入太阴,成注云:“表邪未罢,

  医下之,邪因乘虚,传于太阴,里气不和,故腹满时痛。”此阳邪陷入阴分也,故仍用

  桂枝汤,以解太阳未尽之表邪,加芍药以和太阴里虚之腹痛;……如腹满痛甚,又为大

  实之证,其用桂枝汤,不可加芍药(指不可用桂枝加芍药汤,笔者注)以治之,何也?

  以其入胃家本实,虽因太阳病误下,热邪传入太阴之经,然太阴之邪,已归阳明而入于

  腑,此非里虚痛,乃里实痛也。成注云:“大实大满,自可除下之,故加大黄”者,以

  程郊倩:误下太阳而成腹满时痛,太阴之证见矣。然表邪内陷,留滞于太阴,非脏

  寒病也。仍从桂枝例升阳邪,但倍芍药以调和之。倘大实而痛,于证似可急下,然阴实

  而非阳实,仍从桂枝例升举阳邪,但加大黄以破结滞之物。((伤寒论后条辨。辨太阴病

  通,故宜桂枝加芍药汤主之,此即小建中汤治腹中急痛之义也。大实痛者,乃腐秽有余

  而不能去,故以桂枝加大黄汤主之。((伤寒论集注。辨太阴少阴厥阴病脉证篇))

  冉雪峰:桂枝、四逆是太阴病正面、太阴常法。……桂枝加芍药、桂枝加大黄是太

  阴反面、太阴变法。总之,不离太阴为近是,各家见有桂枝,即扯向太阳,经论旨意毫

  未领略。……就条文推阐,可看出几项意义。(一)标明出太阳病,可见太阳转入太阴,

  本太阳病四字,已成追溯过去的名词,各注多谓太阳未罢,未罢何以为太阴,据何项条

  例,凭何项意义,断为未罢,混扯太阳,实说不下去。(二)医反下之,是太阳,不是

  太阴,下为太阳转属太阴病变的关键,太阴无下法,而此加芍药、加大黄又生出下法

  来,下后用下,与太阳陷胸栏下后用下同,混扯阳明,义更难通。(三)因尔腹满时痛,

  腹满时痛四字,是太阴正确的象征,即为太阳转太阴,切实的凭据。其知道者,在知事

  理之因,因尔两字写得十分透明,兹再补出,不宁上条新显,较提纲又是一翻景地。

  (四)桂枝为群芳之魁,泛应曲当,可以和外,可以和内,究之温煦暖营,是为温法,

  加芍药,加大黄,是为寓温法于下法之中,适合太阴下而不下、不下而下意旨。总以上

  观,此是太阴的温法,不是其他温法;太阴的下法,不是其他的下法。桂枝而纳入大

  黄,定法中有活法;大黄而融入桂枝,活法中又有定法,反不失正,变不乖常,始终仍

  [评述]关于本条的病机,注家有两种分歧:一为本证是否太阴兼太阳表证;一为

  桂枝加芍药汤证有注家认为是太阳病未解,又用下法致邪陷太阴而兼太阳证。故用

  桂枝汤以解外,加芍药缓急治腹痛。但是纵观本方证的病证及方药配伍,方中桂枝仅用

  三两,而芍药用了六两。芍药为血分药,其用量倍于桂枝,它的敛阴功效则制约了桂枝

  的辛温解表作用。此处的桂枝是起入经脉通行阳气、配芍药调和太阴气血阴阳的作用,

  可见本方在此条并不为解表而设。又本证的要点是“腹满时痛”,而不同于阳明病的腹

  满不减、减不足言。本证虽因太阳病误下,邪陷太阴,但它是邪在太阴之脉络,故不是

  太阴病本证,而是太阴病变证。由于人体体质的差异及太阳表证的轻重不同等因素,虽

  同属太阳病误下,同属病在太阴,但太阴功能损伤亦有不同,此为太阴阳虚不显,而太

  关于阴实与阳实之争,首先应以原文为依据:“大实痛”是继“腹满时痛”而言。

  “大”者,言其病势重;“实”者,邪实拒按,兼阳明之便秘,腹满疼痛。由于太阴与阳

  明为表里,太阴脾家受邪,邪气转入阳明,使阳明腑气不畅,因而腹满而痛。故此证实

  1.桂枝加芍药汤即桂枝汤倍用芍药。对于本方的治法,历代注家见解也不一致。

  如陆渊雷氏((伤寒论今释))认为本证是太阳病未解,由于误下邪陷而形成太阴兼表证。

  故用桂枝汤以解外,倍用芍药和中缓急止痛。笔者认为本方是以桂枝汤和脾通阳,倍用

  芍药以益阴和血,缓急止痛。临床上,但证见腹满时痛,脉弦细,舌质变化不大,舌苔

  薄白者,多属脾家气血不和,脉络不畅,使用本方治疗每能奏效。因此,本方并非表里

  双解之剂。本证的特点是“腹满时痛”,病“属太阴”,乃脾家气血不和,脉络不畅证,

  2.桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄组成。本方以桂枝汤加芍药调和气血,通

  络缓急止痛,加大黄以泄实邪,故用于太阴病气血失调,腹部胀满疼痛,大便不通者为宜。

  柯韵伯:妄下后,外不解,而腹满时痛,是太阳太阴并病。若大实痛,是太阳阳明

  并病。此皆因妄下而转属,非太阴阳明之本证也。脾胃同处中宫,位同而职异。太阴主

  出,太阴病则秽腐之出不利,故腹时痛。阳明主纳,阳明病则腐秽燥结而不行,故大实

  而痛。仍主桂枝汤者,是桂枝证未罢,不是治病求本,亦不是升举阳邪。仲景治法,只

  举目前,不拘前证。如二阳并病,太阳证罢,但潮热汗出,大便难而谵语者,即用大承

  气矣。此因表证未罢,而阳邪已陷入太阴,故倍芍药以滋脾阴而除满痛,此用阴和阳法

  也。若表邪未解,而阳邪陷入阳明,则加大黄以润胃燥,而除其大实痛,此双解表里法

  也。凡妄下必伤胃气,胃阳虚则阳邪袭阴,故转属太阴;胃液涸则两阳相搏,故转属阳

  明。属太阴则腹满时痛而不实,阴道虚也;属阳明则腹大实而痛,阳道实也。满而时

  痛,下利之兆;大实而痛,是燥屎之征。桂枝加芍药,小试建中之剂;桂枝加大黄,微

  王晋三:桂枝加芍药汤,此用阴以和阳法也。其妙即以太阳之方,求治太阴之病。腹

  满时痛,阴道虚也。将芍药一味,倍加三两,佐以甘草,酸甘相辅,恰合太阴之主药;且倍加

  芍药,又能监桂枝深入阴分,升举其阳,辟太阳陷入太阴之邪;复有姜枣为之调和,则太阳

  之邪不留滞于太阴矣。又曰:大黄入于桂枝汤中,欲其破脾实而不伤阴也,大黄非治太阴

  之药,脾实腹痛是肠中燥屎不去,显然太阴转属阳明而阳道实,故以姜桂入太阴,升阳分,

  杀太阴结滞,则大黄入脾,反有理阴之功,即调胃承气汤之义,燥屎去而阳明之内道通,则

  太阴之经气出注运行而腹痛减,是双解法也。(绛雪园古方选注.和剂))

  [点评]芍药具有阴柔收敛、缓急止痛和破血等多种功效。本条太阴病腹满痛用芍

  药,并非取其敛阴补血,而是取其和脾通络、缓急止痛之功。芍药与大黄配伍,是取其

  凉泻;然而有桂枝、甘草、生姜、大枣配伍,又不同于单纯凉泻,故与苦寒泻下的三承

  2)方机):烦,脉浮数,无硬满状者,腹满寒下,脉浮,或恶寒,或腹满时痛者,

  3)方舆挽):其人宿有症瘕痼癖,因痢疾引起固有之毒作腹痛者,此方为之主剂。

  假令因宿食而腹痛,吐泻已后腹痛尚不止者,此固有之毒所为也。盖桂枝加芍药汤,不

  本方近代主要用于治疗消化系统疾病。如曹氏治疗1例素有胃痛,近因情志不舒,

  又进生冷而致胃脘痛复发,按之似觉痛减,腹部作胀,食后尤甚,泛恶欲呕,嗳气纳

  呆,口干不欲饮者,拟桂枝加芍药汤调和脾胃,制肝舒挛。5剂药后,痛解胀消,进食

  如常C1)。李氏报道1例平素胃肠衰弱,又患胃肠病,腹时痛,大便下利不爽,腹直肌微

  现拘挛,心下有振水音。服桂枝加芍药汤7剂后,腹痛下利即愈L2,。周氏报道用本方治

  疗1例慢性痢疾,收到良好效果。病者患菌痢,未彻底治愈,缠绵变成慢性痢疾,大便

  不成形,有红白粘液,每日 3—6次,排便甚急而不爽,下重难通,伴腹痛肠鸣。曾服

  寒、热、补、涩之方剂,均未收效。切其脉沉弦而滑,舌红苔白。拟桂枝加芍药汤:桂

  枝9s.白芍18g、炙甘草9g生姜9、大枣12枚。服2剂,下痢减至日一、二次,照

  方又服2剂而痊愈。祝氏报道以桂枝加芍药汤为主方,加当归、肉苁蓉治疗1例大病

  后阴液大伤,大便秘结难解,10余日一行,纳甚少者,连服6剂,每日均有大便,食

  欲增,精神好转,随将原方药研末配蜜丸续服,以巩固疗效。贺氏亦用本方治疗1例

  素有便秘,复感风寒,病头痛发热,汗出恶风,微喘,大便5日一行,腹部胀满时痛

  1)类证活人书:关脉实,腹满,大便秘,按之而痛者,实痛也,桂枝加大黄汤。

  5)(方舆貌):痢疾初起有表证,腹痛而里急后重不甚者用之。此表证比葛根汤证

  为轻。又,痢疾初起,用桂枝汤而腹痛稍剧者,宜用此方。又用于痢中之调理,其痛剧

  6)经方实验录):庆孙,起病由于暴感风寒,大便不行,头顶痛,此为太阳、阳

  明同病,自服救命丹,大便行而头痛稍愈。今表证未尽,里证亦未尽,脉浮缓,身常有

  汗,宜桂枝加大黄汤。川桂枝三钱,生白芍三钱,生甘草一钱,生川军三钱,生姜三

  本方现代主要应用于感冒腹痛、慢性肠炎以及疹出不顺腹痛的治疗。如王氏报道1

  例感冒发热(38.3—38.4℃)3天,身冷有汗,恶寒后则身热,经中西医治疗仍不愈,

  大便2日未排,腹部胀满,舌苔薄黄,脉浮紧者,取桂枝加大黄汤加味:桂枝10g、白

  芍12g、甘草6g、生姜10g、大枣四枚、酒大黄9g、麻黄10g、杏仁10g。服1剂后,

  汗出排便,热退身爽,服2剂诸症消失而愈。尉氏治疗1例西医诊断为慢性肠炎,脐

  腹部满痛已4年之久,近月腹痛加重,大便溏薄,日三四次,不思饮食,舌苔白腻,脉

  沉弦。治以温化寒湿,疏导气血。方拟桂枝加大黄汤加苡仁,水煎服。连服6剂后,腹

  痛除,大便正常,再进3剂,诸症皆去,随访2年未见复发。亦有报道治疗疹出不

  顺,伴腹满拘痛,二便不利者,服桂枝加芍药大黄汤后,疹收而病愈。顾氏用本方

  治疗顽固性荨麻疹1例,疗效甚捷。患者荨麻疹反复发作已达5年之久,且愈发愈频,

  竟至没有间歇,经多方医治均无效。遍身有大小不等的疙瘩块,瘙痒无度,不能安睡。

  剧则恶寒甚,身必重裘,大便燥结难下,二日一次,腹微痛。处方:桂枝9s.芍药9g

  甘草3g、生姜9g、大枣3枚、大黄9g全瓜蒌12g、麻仁12g。服药后约3小时,身痒

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