小儿迁延性腹泻与慢性腹泻的诊断与治疗

  由于口服补液盐(ORS)的推广应用及治疗方法的改进,小儿腹泻的病死率已明显下降(我国5岁以下小儿腹泻病死率为0.19%;年死亡率为0.51

  免疫状况免疫功能低下易诱发迁延性腹泻。首都儿科研宄所腹泻科研组观察了29例迁延性腹泻患儿的免疫功能,发现粪便SIgA显著低于正常,血CD4降低,CD8增高,CD4/CD8降低。说明体液免液与细胞免疫功能均降低。孟加拉和秘鲁的研宄指出,是否发展为迁延性腹泻可以用免疫功能作指征,皮肤试验反应差者容易发展为迁延性腹泻。

  黏膜损伤婴儿在一次急性腹泻(尤其是病毒性)之后,由于黏膜未能修复,不少患儿发生双糖酶(尤其是乳糖酶)缺乏,对饮食中的双糖(蔗糖、麦芽糖、乳糖均为双糖)不能吸收,在肠内滞留形成高渗物质继续损伤肠黏膜;迁延性腹泻时肠黏膜受损,屏障功能不全,吸收相当量带有抗原性的完整蛋白质,触发免疫机制(致敏)可继续损伤肠黏膜。

  黏膜修复迟缓动物实验证实,蛋白一能量营养不良者肠黏膜修复缓慢,使腹泻迁延不愈。

  肠道微生物的作用多数迁延性腹泻查不出特异病原。一般病毒性腹泻不发生迀延,除非免疫缺陷儿童。少数病例或可查出条件致病菌如变型杆菌、克雷伯菌等,它们可能是滥用抗生素的结果。国外报道尚有少数吸附型致泻性大肠埃希菌(Enteroadherent E coli、EAEC)可能是迁延性腹泻的病原。EAEC对肠黏膜有特殊的吸附能力,破坏微绒毛引起腹泻。在印度一项研宄中显示EAEC分离率健康儿为2.0%,急性腹泻为9.0%,迁延性腹泻病儿为26.0%。但国内尚未见报道。

  不同地区报告的迁延性腹泻发病率不同。数个发展中国家研宄显示,5岁以下小儿急性腹泻病例中有3.0%~20.0%转变为迁延性腹泻。Halliday报道迁延性腹泻约占小儿腹泻的19.0%。

  虽然迁延性腹泻数量比急性腹泻少,但容易出现严重后果。秘鲁利马贫民区1982年5岁以下死亡者,44.0%是由于腹泻病,其中半数是死于迁延性腹泻。孟加拉、印度、尼泊尔36.0%~56.0%小儿腹泻死亡病例与迁延性腹泻有关。

  《中国腹泻病诊断治疗方案》规定:腹泻病程2周~2个月称为迁延性腹泻;超过2个月称慢性腹泻(chronic diarrhea)。而世界卫生组织及国外有的把病程2周以上的腹泻病例统称为迁延性腹泻,也就是说其中包括了慢性腹泻。

  腹泻病中医称为“泄泻”。小儿脾胃较弱,无论感受外邪,内伤乳食均可导致脾胃运化功能失调而发生泄泻。发病之后,易耗伤气液,如治疗失当,可转成迁延性与慢性。严重者出现伤阴、伤阳或阴阳两伤等危重变证,甚至气脱液竭而死亡。迁延不愈者,可引起营养不良,影响生长发育或诱发为疳症(重度营养不良)。故小儿泄泻在临床上较成人为多见,其症状的表现亦较成人为复杂,预后亦比成人为严重。

  液体疗法脱水可使患儿体内水电解质发生紊乱,应及时发现脱水并对脱水情况进行评估,及时予以纠正。

  ①米汤加盐溶液这是中国七省一市腹泻科研组提出的,非常适合边远困难农村,家属可就地取材,采用大米或小米自己制作。配制方法:米汤500ml(—斤装酒瓶1瓶)+细盐1.75g(相当于啤酒瓶盖的半盖),随时口服。本液体为1/3张,不会出现高钠血症。预防脱水:40ml/kg;也可治疗轻~中度脱水:60~80ml/kg,4~6h分次饮完,以后可以继续服用能喝多少给多少。服用期间不禁食。

  上述方法预防脱水的成功率达91.3%;治疗轻~中度脱水成功率可达97.3%。

  ②标准补液盐(ORS)溶液每腹泻一次给口服ORS液50~100ml。标准ORS为2/3张液体,对预防脱水张力太高,应注意适当补充白开水,否则容易出现高钠血症。

  ③低渗口服补液盐(RO-ORS)溶液此方法2002年WHO推荐。每腹泻一次给服RO-ORS液50~100ml。RO-ORS为1/2张液体,不易产生高钠血症。

  治疗方案二适用于轻~中度脱水:此类脱水约占90.0%,完全可用RO-ORS纠正脱水。既经济又方便,效果也很好。

  纠正轻~中度脱水最初4h RO-ORS液的用量:75ml×体重kg=RO-ORS用量ml。4h后再评估脱水症状,如仍有些脱水,则可再给一份RO-ORS液。

  治疗方案三适用于重度脱水(约占10.0%),因有低血容量休克,需用静脉输液尽快纠正低血容量,恢复肾脏调节功能。

  迁延性与慢性腹泻多伴中~重度营养不良,表现为复杂的脱水与水电解质紊乱,或伴有全身性严重感染性疾病,如败血症、休克、重症肺炎等。治疗时需要有血生化与血气检查配合。基层如没有条件可转到上级医院按以下原则处理。

  此时要仔细治疗,精打细算,注意以下原则:①补液需要考虑三方面,累积损失、继续丢失及生理需要量。②要掌握补多少量,根据脱水性质决定给什么样的液体,要掌握输液速度。③密切观察病情变化,注意心肺肾功能。原则上是先快后慢,见尿加钾,完全纠正,留有余地,补后评估,不足再加。

  ※等张液:①2:l液=0.9%氯化钠注射液:1.4%碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠);②0.9%氯化钠注射液•

  ※2/3张液:①4:3:2液=0.9%氯化钠注射液:10%葡萄糖注射液:1.4%碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠);②1:l加碱液=0.9%氯化钠注射液100ml+10%葡萄糖注射液100ml+5%碳酸氢钠10ml(2/3张,相当于4:3:2溶液,便于配制)

  ※l/2张液:2:3:l液=0.9%氯化钠注射液:10%葡萄糖注射液:1.4%碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠)

  ※重度脱水患儿注意纠正水电解质紊乱,根据患儿情况可采用静脉补液方法:①补钾:重度脱水患儿一般需采用氯化钾200~300mg/(kg·d),分3~4次口服,或配成0.15%~0.20%浓度,由静脉均匀输入。注意:输液速度切忌过快,并需待有尿后才能静脉给钾。②补钙:佝偻病伴重度腹泻患儿,在输液同时即给口服钙片或钙粉,0.5g/次,3次/d,若出现手足搐搦症,立即给10%葡萄糖酸钙10ml,稀释后缓慢静脉滴注。

  一旦患儿能饮水,应尽量改用RO-ORS口服液,补液6~7h后重新评估病情,选择合适的方案1、2或3继续治疗。

  ※鼻饲管补液如无静脉输液条件,可用鼻饲管滴RO-ORS液20ml/(kg·h),连续6h,共120ml/kg。

  母乳喂养迁延性腹泻时如能保持母乳喂养,应尽量保持,因母乳成分适合患儿且富含免疫抗体。

  碳水化合物不能耐受性腹泻的治疗迁延性腹泻因为肠绒毛未曾修复,多数患儿伴有双糖酶缺乏。食用含双糖(包括蔗糖、麦芽糖、乳糖)的饮食即腹泻加重,也有人称此为“糖源性腹泻”,呈稀便或水样便,粪便pH降低(5.5), 肛周皮肤因受酸性大便刺激发生臀红。其中以乳糖不能耐受所致腹泻最多见。此时需停用母乳或牛乳,采用去乳糖饮食,有以下几种:①去乳糖牛奶粉或豆奶粉:已有市售,品质及效果较好, 但价格较贵。②豆浆喂养:采用早点铺的白豆浆,价格便宜,容易获得,非常适合于贫困地区患者。配制方法:100ml白豆浆加5~10g葡萄糖液。按需要的奶量喂服。可收到良好效果。

  补锌2002年WHO推荐补锌(无论急、慢性腹泻),患儿年龄<6个月,葡萄糖酸锌每日10mg,连服10~14d;6个月,葡萄糖酸锌20mg/d,连服10~14d。补锌的作用:①有利于缩短病程;②能减轻疾病严重程度;③能增强免疫功能;④有助于防止愈后再复发;⑤能改善食欲、促进生长发育。

  抗生素的应用抗生素的应用要十分谨慎,因为迁延性腹泻多伴有肠道菌群紊乱引起的微生态失衡,滥用抗生素会加重微生态失衡,加重腹泻。

  迁延性腹泻应用抗生素的指征:①分离出特异病原(如鼠伤寒沙门菌、致泻性大肠埃希菌、痢疾杆菌等);②见有脓血便或镜检白细胞在5个以上。若粪便外观不是脓血便,仅镜检少许白细胞(5个以下)一般属正常,不需要用抗生素。选择抗生素时最好依据分离出的病原药物敏感试验结果,短疗程(7~10d)。切忌抗生素轮番轰炸盲目滥用。如符合上述①、②条件需要应用抗生素,可选用以下其中一种抗生素:庆大霉素,1~2万U/(kg·d),分3次口服;多粘菌素E,5~10万U/(kg·d),分3次口服;磷霉素,50~100mg/(kg·d),分3次口服。

  关于氨基糖甙类药副作用需提醒,庆大霉素、多粘菌素等氨基糖甙类药静脉或肌内注射耳、肾毒性大,儿科禁止应用。但是庆大霉素、多粘菌素均为大分子药,口服只在消化道发挥作用,不被吸收,因而没有毒副作用,故口服可以应用。

  蒙脱石散的应用蒙脱石散对迁延性腹泻也有一定效果。口服剂量:~1岁,每次1/3袋,3次/d;~2岁,每次1/2袋,3次/d;~3岁,每次1/2袋,4次/d;≥3岁,1袋/次,3次/d。

  微生态疗法迁延性腹泻多伴有微生态失衡,采用微生态制剂可以恢复微生态平衡,重建天然屏障。因此给予微生态疗法是必要的。

  中医治疗祖国医学治疗小儿腹泻病积累了丰富经验,辨证施治应用得当,对促进肠黏膜修复、控制腹泻可取得突出效果,尤其是迁延性腹泻。中医说“久泻必虚”。故其中“脾胃虚寒泻”、“脾虚泻”属迁延性腹泻。现将后二者的辨证施治,立法方药列举如下:

  脾胃虚寒泻适用于迀延与慢性腹泻。此型在临床占多数。症候表现病程2周,时轻时重,大便稀溏,色淡不臭,食欲不振,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细滑。治则温中健脾、固涩止泻。方药参苓白术散合桃花汤加减。常用药:党参9g、苍术6g、白术6g、茯苓9g、黄芪9g、山药9g、肉豆蔻6g、丁香1~2g、赤石脂9g、生石膏15g、石權皮9g、鸡内金3g、乌梅9g等。每日1付,水煎2次,每次15min,汤合一起,再浓缩至80ml,分4次餐前15min服。本药较苦,服时需加白糖。

  脾虚泻适用于生后即腹泻或患其他病后伴发腹泻,迁延不愈。证候表现病程迁延,时轻时重,时发时止,大便稀溏,有奶瓣或不消化食物,色淡不臭,食欲不振,神情倦怠,形体消瘦或虚胖。舌质淡,舌体胖,苔薄白,脉缓弱。治则健脾益气、固涩止泻。方药参苓白术散加减。常用药:党参9g、茯苓9g、白术6g、苍术6g、山药9g、陈皮6g、黄芪9g、焦三仙各6g、鸡内金3g、赤石脂9g、乌梅9g等。脱肛:加升麻6g、柴胡6g。每日1付,煎药及服药方法同上。

  按以上辨证施治方法,曾总结用中药治疗迁延性腹泻66例,药后止泻时间为3~10d,平均5.2d;用中药治疗慢性腹泻16例,止泻时间为5~12d,平均6.2d。有效率95.0%。

  根据笔者的经验,迁延性腹泻采用中西医结合的效果好 于单纯西医或单纯中医治疗。西医的一些支持疗法应该采用,没有明确细菌感染,切忌滥用抗生素。中医中药对小儿迁延性腹泻及肠道功能的恢复可起到重要的作用。

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